У 2025 році НСЗУ посилила автоматичний та документальний моніторинг. Предметом моніторингу є перевірка повноти та достовірності електронних медичних записів, які подані до звіту на оплату. Сума перерахунку за 10 місяців 2025 року перевищила 3 млрд грн на користь НСЗУ. Окремі позови вимірюються в сотнях тисяч і навіть мільйонах гривень.
Вимоги НСЗУ повернути переплати є критичними для багатьох ЗОЗ, які спрямовують ці кошти, зокрема, на виплату заробітної плати.
Розглянемо, які порушення НСЗУ фіксує найчастіше. З’ясуємо, чи завжди справедливі її претензії та як діяти ЗОЗ, щоб не втрачати коштів та отримати справедливу оплату за надані медичні послуги.
Спойлер: «контролером» може виявитися не лише НСЗУ, а й медичний заклад. Читайте аналіз справи 6 — як ЗОЗ виборов недоотримані 13 млн грн за фактично надані медичні послуги.
Рейтинг порушень: викривлення даних про інтервенції, невиконання умов договорів, помилки в ЕСОЗ.
Викривлення даних про інтервенції
Лідери з-поміж порушень — махінації з даними з метою завищити вартість лікування. НСЗУ фіксує:
- кодування фіктивних послуг або необґрунтовано складних втручань;
- навмисне перекодування амбулаторних операційних втручань у стаціонарні;
- невідповідність закодованих послуг основному та додатковим діагнозам;
- підбір інтервенцій під максимальний тариф;
- штучне дроблення пролікованих випадків.
Контролери відзначають перехід від поодиноких порушень до системних практик. Прямі фінансові наслідки порушень — перерахунок оплат за послуги.
Панда з калькулятором
3,15 млрд грн — орієнтовна сума перерахунку фактичної вартості наданих послуг за результатами автоматичного моніторингу пакетів «Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах», «Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій» та «Хірургічні операції дорослим та дітям в умовах стаціонару одного дня» за 10 місяців 2025 року.
НСЗУ вимагає від ЗОЗ повернути надміру сплачені кошти і в разі невиконання вимоги подає позов до суду.
Справа 1: про завищення складності випадку
Держаудитслужба проводила аудит діяльності НСЗУ й під час зустрічної звірки з КНП встановила факт внесення недостовірних даних до Звіту про обсяг наданих медичних послуг.
Хворий надійшов із діагнозом — позагоспітальна пневмонія, але медичні послуги отримав за пакетом «Стаціонарна медична допомога пацієнтам з гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2». Як наслідок, НСЗУ перерахувала більше коштів з держбюджету.
ЗОЗ наполягав, що діяв правомірно й не порушив умов договору. У медичній карті стаціонарного хворого зафіксували підозру на коронавірусну хворобу (COVID-19). Договір із НСЗУ дозволяє надавати медичні послуги за коронавірусним пакетом, зокрема, у разі підозри на COVID-19. Суд першої інстанції став на бік КНП.
НСЗУ подала апеляцію. Апеляційний суд задовольнив позов НСЗУ та скасував рішення Господарського суду (постанова Північно-Західного апеляційного суду від 03.07.2024 у справі № 903/1339/23).
Розтин померлого хворого підтвердив діагноз — позагоспітальна пневмонія. Лікарня мала надавати медичні послуги за пакетом, якій покриває саме ці випадки.
КНП зобов’язали повернути НСЗУ зайво сплачені з держбюджету кошти — 326 318 грн 98 коп., а також компенсувати витрати на судовий збір — 4894 грн 78 коп.
Якщо не згодні з висновками НСЗУ, захищайте свою позицію. Маємо позитивну судову практику.
Справа 2: про невідповідність кількості пацієнтів
НСЗУ виявила у звіті продубльовані випадки, переглянула коефіцієнт завантаженості команд і надіслала лікарні вимогу повернути надміру сплачені 2 752 275 грн 58 коп. за напрямом «Стаціонарна допомога пацієнтам з гострою респіраторною хворобою COVID-19, спричиненою коронавірусом SARS-CoV-2». Лікарня не погодилася з вимогою. НСЗУ звернулася до суду.
ЗОЗ проаналізував інформацію від НСЗУ і, крім дев’яти продубльованих позивачем випадків, виявив дев’ять неврахованих.
Щоб підтвердити фактичну кількість пацієнтів, які отримали лікування, та, відповідно, правомірність вищого коефіцієнта завантаженості, ЗОЗ надав медичні картки.
Позивач не визнав медичні картки належним доказом через відсутність відповідних відомостей в ЕСОЗ. Він і наполягав, що випадки, не внесені в базу ЕСОЗ, не можуть бути профінансовані згідно з вимогами законодавства та умовами договору.
Господарський суд прийняв свідчення КНП і відхилив позов НСЗУ (рішення Господарського Суду м. Києва від 11.09.2024 у справі № 910/19986/23).
Суд взяв до уваги, що першочерговий звіт сформував саме позивач і вже потім передав його на затвердження відповідачу, який не мав доступу до ЕСОЗ і можливості своєчасно скоригувати дані.